산모 이모씨는 A병원에서 제왕절개수술로 아이를 낳고 일주일간 입원해 있었다. 입원료, 식대, 마취료, 수술료 등 총 170만원이 발생하였고, 그 중 75만원을 지불했다. 똑같이 제왕절개수술하고 일주일간 B병원에 입원한 친구 김모씨는 진료비가 총 150만원이 발생하였고, 그 중 27만원을 지불했다.

이 모씨는 두 기관에서 발생한 비용의 차이가 무엇인지 알기 위해 영수증을 확인해보니 친구 김모씨 것에는 없는 영양제, 빈혈제 등이 비급여 항목으로 있었고, 왜 자신이 입원한 병원에서만 발생한 것인지를 알아보았다.
 

그 이유는 바로, 친구 김모씨가 입원한 곳이 “포괄수가 적용 병원”이었기 때문이라고 한다. 포괄수가를 적용하면 대부분의 비급여 항목이 급여로 적용되면서 환자는 일부만 부담하게 된다. 그리고 입원하기 전에 이미 대략의 진료비도 알 수 있다고 한다.

이 모씨는 이런 제도를 미리 알고 “포괄수가 적용 병원”을 찾아갔더라면 사전에 진료비도 알 수 있어 다음 달 가계 지출도 예측할 수 있고, 진료비 부담도 조금 줄일 수 있었을텐데..라는 아쉬움과 왜 정부는 이런 제도를 모든 기관에 적용하지 않을까라는 궁금증이 생겼다.

보건복지부는 15일 건강보험정책심의위원회를 개최하고 ‘포괄수가제 발전방안’을 의결했다.

의결안에 따르면 올해 7월부터는 병의원급, 내년 7월부터는 종합병원급 이상의 전체 의료기관까지 7개 질병군 입원환자에 대한 포괄수가가 의무적용 된다. 적용대상은 맹장·탈장·치질·백내장·편도·제왕절개·자궁부속기수술을 위해 입원한 환자며 참여방식은 기존 선택적 참여에서 의무적 참여로 변경된다.

포괄수가 적용의료기관은 급여·비급여의 서비스의 양과 상관없이 정해진 비용을 보상받고, 환자는 비급여 비용에 대해서 부담이 준다. 미참여 의료기관은 행위·재료·약제 항목의 빈도·강도(양)에 따라 행위별로 개별 보상하게 되며 질병진단명, 시술명, 연령, 중증도, 동반질환 등에 따라 정해진 포괄수가 비용(행위·치료재료·약제비 포함)으로 묶음 보상이 가능하다.

이와 동시에 포괄수가 수준의 적정화, 정기적인 조정기전 규정화, 환자분류체계 개정 및 질 평가방안에 대해서는  건정심에서 의결한 내용을 포함해 ‘포괄수가제 발전협의체’를 통해 속도감 있게 논의키로 했다.
 
아울러 복지부는 중장기 발전방안 마련을 위해 임상진료지침 개발지원(2012년부터), 원가자료 수집체계 구축(2013년) 등 관련과제를 의료계와 함께 연구하되, 의료계가 책임감 있게 참여할 수 있도록 정부가 관련 비용을 지원하는 등 협력체계를 강화하면서 시간을 가지고 마련키로 했다.

이와 관련 복지부는 시행일정, 환자분류체계 규정 신설 등을 담은 건보법 시행령 법령을 조속히 개정할 예정이며 7개 질병군 환자분류체계 정비를 반영한 포괄수가 개정안은 협의체 논의결과를 기초로 5월까지 질병군 전문평가위원회, 건정심 심의를 거쳐 확정해 고시할 예정이다.

이와 함께 산전 진찰, 분만 등의 진료비를 지원하기 위해 임신부에게 40만원(’12.4월 50만원)씩 지원하는 일명 고운맘 카드를 금년 4월 부터 조산원(전국 44개소)에서도 이용할 수 있게 된다. 다태아를 임신한 산모에 대해서는 20만원을 추가 지원(70만원)할 계획이며, 오는 7월 부터 적용할 예정이다.

또한  최근, 치료재료 급여비가 증가함에 따라 비용효과적인 치료재료 사용을 유도하기 위해, 특정 행위에 사용되는 재료는 묶어서 보상하는 ‘정액 수가제’를 확대하고 진료의 필수재료이나 수요․공급 감소로 진료에 차질이 예상되는 치료재료는 퇴장방지제품으로 지정하여 원가를 보상해 환자 진료에 차질 없이 이루어지도록 할 계획이라고 밝혔다.

더불어, 사용량이 증가할 경우 사용량 연동하여 가격을 조정할 수 있는 기전을 마련 및 리베이트 적발된 치료재료의 가격을 조정할 수 있는 기전 등도 마련할 계획이다.