[왓처데일리]유효기간이 지난 생리식염수를 사용․제조된 세척적혈구제제가 4명에게 수혈된 사실이 뒤늦게 확인되고서도 12일 후에나 보고된 것으로 드러나 충격을 주고 있다.

국회 보건복지위원회 소속 민주당 최영희 의원이 대한적십자사로부터 제출받은 ‘전라북도혈액원 조사보고서’ 자료를 분석한 결과, 적십자사 전라북도혈액원은 지난 7월4일 제조 중인 세척적혈구에 유효기간이 경과된 생리식염수가 사용되고 있음을 최초 인지했다. 왓처데일리 송영두기자

이후 이틀이 지난 7월6일 총 8단위의 세척적혈구가 제조돼 의료기관 및 혈액원으로 출고된 사실을 확인했지만, 1주일 기간 동안 사실 관계를 더 명확히 파악 후 보고하는 것이 필요하다고 판단, 9일이 지난 7월15일 전북혈액원장과 혈액관리본부에 보고했다.

또한 질병관리본부에 최종 보고가 된 것은 이후 3일이 더 지연된  7월18일 인 것으로 알려졌다.

현행 ‘혈액관리업무 점검사항 보고 및 처리지침’은 업무과정에서 발생한 점검사항(오류 등)을 발견 즉시 보고하여 필요한 조치를 취하도록 규정되어 있지만 이는 규정보다 12일이나 늦게 지연 보고가 된 것이다.

이와 관련 당사자들은 지난 6월에 발생한 충북혈액원 헌혈자 사망사고와 부산혈액원 혈액보관사고(기준 온도를 벗어나 냉장실에 보관 중이던 혈액제제 의료기관 출고) 등 일련의 사고와 겹쳐 즉시 보고에 심적 부담을 느꼈던 것으로 전해졌다.

이 사고와 관련해 유효기간이 지난 생리식염수로 제조된 세척적혈구 8단위를 수혈 받은 수혈자는 총 4명으로 다행히 수혈당시 이상반응은 없었던 것으로 밝혀졌다.

이에 최 의원은 “주요 물품에 대한 관리 소홀로 인한 사건으로 물품의 사용 및 재고관리를 위한 지침이 없었기 때문에 발생한 인재”라며, “지침을 마련하고, 유효기간이 경과된 주요 물품이 사용되어 제조된 유사사례가 타 혈액원에 있는지 여부도 신속히 파악해야 한다”고 강조했다.