[왓처데일리] 건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 심평원)은 “지난 2일, 요양병원 입원급여 적정성 평가와 관련하여 A요양병원이 서울행정법원에 제기한 ‘환류대상기관 결정 통보처분 취소 청구의 소’에서 승소했다.”고 밝혔다. A요양병원은「2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가」결과 약 1,100개 요양병원 중 구조부문․진료부문에서 모두 하위 20% 이하에 해당한다는 이유로 환류처분을 받았고, 이에 대해 행정소송을 제기하였다. 환류처분은 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과가 구조부문․진료부문 모두 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원에 대하여 ‘의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산’ 및 ‘물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상’에서 제외하는 처분이다. A요양병원이「2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가」의 절차, 대상, 방법 전반에 대하여 위법하다고 주장하는데 대하여, 법원의 판단은 A요양병원의 주장을 모두 배척함으로써 현재 위 평가제도가 적법하게 시행되고 있음을 인정하였다. A요양병원은 ▲환류처분 이전 충분한 의견제출기간 미부여 ▲가감지급 대상 제외 간과 및 가감지급 범위 위반(가감지급기준 고시 제11조․제13조) ▲시설 및 장비에 대한 적정성 평가 제외 ▲요양병원의 구체적인 상황(진료과목 등)을 반영하지 않는 평가군 분류 ▲진료부문 조사에서 병원들이 제출하는 청구명세서 등의 신뢰성 문제 ▲비례원칙 위반을 근거로 환류처분이 위법하다고 주장하였다. 하지만, 법원은 ▲다른 요양병원들은 대부분 그 기한 내에 의견을 제출한 점 등에 비추어 의견제출기간이 부족한 기간이라 볼 수 없고, ▲ 환류처분과 가감지급처분은 근거 규정이 달라 서로 별개의 처분이므로 환류처분에는 가감지급처분 관련 규정(가감지급기준 고시 제11조․제13조)이 적용되지 않는다고 판단하였다. ▲적정성 평가방법에 대해서는 심사평가원이 재량권을 가지므로 시설 및 장비는 일정한 기준만 넘으면 충분하고, 인력을 중심으로 우열을 평가하는 것이 합리성을 결여하였다고 보기 어렵고 ▲환자의 구체적인 증상에 대한 치료보다는 간호나 재활에 더 중점을 두는 요양병원의 특수성을 고려하면, 적정성 평가에서 진료과목이 아닌 인력 현황이나 환자의 상태를 평가지표로 하여 조사하였더라도 적법하다고 판단하였다. ▲진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 작성할 경우 병원에 부과되는 국민건강보험법상의 제재에 비추어 그 자료는 진실성이 담보되고 ▲이 사건 처분을 통해 의료서비스의 질이 낮은 요양병원의 시정을 촉구함으로써 의료서비스의 질을 향상시키고 환자들의 건강을 보호하려는 공익이 이 사건 처분으로 입을 A요양병원의 불이익보다 크므로 비례원칙에 위배되지 않는다고 판단하였다.
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