일반적으로 보험사기는 민영 보험회사와 개인의 관계로 인식되고 있으나, 민영보험사기 중 입원‧치료 등의 의료행위와 관련된 사건들은 의료기관이 치료비의 건보부담 부분을 공단에 청구하는 행위로 인해 건강보험재정 누수를 유발하고 있는 상황이다.

지난해 발표된 ‘보험재정 및 보험금 누수방지를 위한 공・민영보험 협조체계 구축 및 제도 개선 방안 연구’(서울대학교 산학협력단‧보험연구원 공동실시)에 따르면, 의료기관과 민영보험가입자가 공모하여 일어나는 민영보험사기로 인한 건강보험재정 누수금액은 연간 최소 1,637억원에 달할 것으로 추정된다.

건보공단은 이러한 상황의 심각성을 인식하고 2012년부터 부당청구 건 중 의료기관과 민영보험가입자가 연관되어 있는 보험사기건을 별도로 구분하여 관리하고 있다. 

그러나 실제로 건보공단이 인지하여 환수결정하고 있는 병원공모 민영보험사기 건은 극히 일부에 불과해 개선이 필요하다는 지적이다.

국회 보건복지위원회 소속 민현주(새누리당) 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 건보공단이 2012년 한 해 동안 적발한 병원공모 민영보험사기는 총 211건으로, 환수대상 금액은 총 10억 1,500만원에 해당한다.

이는 앞서 소개한 연구결과 상 건보재정 누수예측금액의 0.62%에 불과한 수치이며, 보험사기의 적발 자체가 쉽지 않다는 점을 감안해도 인지율이 매우 저조하다고 볼 수 있다.
  

이와 관련하여 민현주 의원은 “건강보험공단의 적발율이 현저히 떨어지는 이유는 상당부분이 보험사기 수사과정에서의 기관간 정보불통에서 비롯되는 것”이라 밝히며, “수사권이 없는 건강보험공단은 보험사기를 적발해 이를 환수하는 데 있어 수사기관을 비롯한 다른 기관과의 협조가 필수적이나, 현재로서는 이러한 협조체계가 제대로 이루어지고 있지 않다”고 지적했다.

실제로 보험사기의 경우 민영보험사가 자체적으로 적발하여 처리하는 비율이 공식 수사를 요청하는 것에 비해 3배정도 많아 금융감독원이나 수사기관의 사건 인지율이 낮으며, 수사요청한 건에 대해서도 금감원과 수사기관이 건보공단에 그 결과를 통보해줄 의무가 없어 건보공단이 의료기관의 보험사기 공모사실을 파악하여 부당이득을 환수하는 것이 쉽지 않은 상황이다.

민의원은 이에 대해 “의료행위와 연관된 보험사기의 경우 민영 보험사를 비롯하여 금감원과 수사기관 등 민관이 합동으로 건보공단과 긴밀한 정보연계체계를 갖추는 것이 중요하다”고 밝히면서, “다만 민영보험사와의 정보협조의 경우, 공단이 보유한 개인정보가 민영보험사로 흘러들어가지 않도록 각별히 주의해야 할 것”이라 당부했다.

또한 민의원은 “민관 합동 공조체계가 이뤄지면 건강보험재정 누수를 막는 것 뿐 아니라, 의료기관이 민영보험가입자의 보험사기 행위를 묵인하거나 이에 동조하는 것을 억제하여, 결과적으로 의료행위 관련 보험사기 자체를 줄이는 효과도 가져올 것”이라고 기대했다.