[왓처데일리] 보건복지부(장관 임채민)이 2013년도 건강보험․의료급여 기획현지조사를 위한 대상 항목을 사전예고 했다.

건강보험 기획현지조사 항목은 ① 본인부담금 징수 실태조사 ② 수시 개․폐업 기관 실태조사이며 의료급여 기획현지조사 항목은 ① 의료급여 장기입원 청구기관 실태조사 ② 단순․전문재활치료 청구기관 실태조사이다.

기획현지조사는 건강보험․의료급여 제도 운용상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로써 조사의 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위해 민간전문가가 포함된 ‘기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 선정하였다.

기획현지조사 항목별 조사대상기관 및 시기를 구체적으로 살펴보면, 건강보험 본인부담금 징수 실태조사는 종합병원 및 병․의원급 20여개소를 대상으로 하반기에 실시하고, 수시 개․폐업 기관 실태조사는 병․의원급 및 약국 30여개소를 대상으로 상반기에 실시할 예정이며 의료급여의료급여 장기입원 청구기관 실태조사는 병․의원급 20여개소를 대상으로 상반기에 실시하고, 단순․전문재활치료 청구기관 실태조사는 병․의원급 30여개소를 대상으로 하반기에 실시할 예정이다.

기획현지조사 항목 선정이유를 구체적으로 살펴보면 건강보험 ‘본인부담금 징수 실태조사’는 국민건강보험법 제48조에 따른 요양급여대상 여부 확인제도의 지속적인 홍보와 비급여 진료비에 대한 국민의 관심과 인식이 높아짐에 따라 관련 민원이 지속적으로 발생되고 있으며, 2011년도 국정감사에서 상급종합병원 및 종합병원 등에 대한 조사확대 요구가 있어 본인부담금 과다징수 근절을 위해 선정되었고, 건강보험 ‘수시 개․폐업 기관 실태조사’는 수시로 지역을 옮겨 다니며 개․폐업을 하는 기관의 경우 허위․부당 청구 개연성이 높고, 편법 진료 후 심사․평가 및 사후관리대상에서 제외되기 위한 수단으로 이용할 가능성이 높으며, 동일한 장소에서 수시로 대표자가 바뀌는 경우 비의료인이 실제 경영주(소위 ‘사무장병원’)일 개연성이 높아 건전한 청구질서를 확립하기 위해 선정하였다.

이와 함께 의료급여 ‘의료급여 장기입원 청구기관 실태조사’는 의료급여 수급권자는 입원 시 본인부담금이 없거나 적은 이유로 외래진료만으로 충분함에도 입원을 시키거나, 환자 편의를 감안하여 퇴원을 지연시키는 등 장기입원이 진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있어 선정되었고, 의료급여 ‘단순․전문 재활치료 청구기관 실태조사’는 이학요법료 중 단순․전문 재활치료 진료비가 증가추세이며, 처방할 수 있는 전문의(또는 전공의)가 상근하는 경우에 산정 가능하나, 다른 과목 전문의가 처방하는 등의 부당개연성이 있어 이와 관련 부당청구를 근절하자는 취지에서 선정되었다.

이와 관련 보건복지부는 이번에 사전예고된 건강보험 2개 항목 및 의료급여 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부․건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다.